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시
단속된 장소
도로
주차장
학교
기타
음주동기
거래접대
가족식사
회식모임
기타
음주단속경력
처음
2회
3회
기타
혈중알콜농도
%
벌점초과정도
점
음주운전동기
귀가
주차
사고처리
장소이동
대리운전픽업
기타
운전 거리
미터
운전 차종
승용차
승합차
화물트럭
버스
기타
교통사고 경험
없음
1년내 있음
2년내 있음
3년내 있음
4년내 있음
5년전 있음
직 업
운전직
사무직
자영업
영업직
유통업
물류직
기타
결혼여부
기혼
미혼
결혼예정
이혼
사별
가족관계
남
녀
가족 중 환자
없음
장애인
입원환자
통원환자
투약환자
기타
주택소유현황
자가
전세
월세
기타
표창 / 수상경력
없음
회사
공공기관
사회단체
기타
회
사회봉사경력
없음
1년
2년
3년
5년이상
생활환경 및
기타
* 생활환경(출생,성장,학력,군생활,직업,부채관계 등) 및 기타사항을 기록해
주시면 보다 정확한 진단 및 상담이 가능합니다
대행료 결제
무료대행
선불
후불
기타
("무료대행"은 기초생활수급자에 한함.)
207179 - 51 - 192701
예금주 : 김 응 룡
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